Liderazgo para el cambio

Todos cometemos errores, y a veces, es inevitable preguntarse: ¿aprendemos de ellos o los volvemos a cometer? ¿Existen categorías de errores? ¿Qué factores determinan que los produzcamos? ¿En qué niveles? En el post de hoy voy a desvelar la respuesta a estos enigmas a través de un curioso modelo denominado Modelo de queso suizo o del efecto acumulativo, del profesor de Psicología James Reason:

¿CUÁNTOS TIPOS DE ERRORES EXISTEN?

Reales: se producen cuando se lleva a cabo el proceso equivocado

Lapsus de memoria: se producen cuando se olvida una parte del proceso

Descuidos: se producen cuando se lleva a cabo el proceso correcto, pero de forma equivocada

¿EN QUÉ NIVELES SE PRODUCEN?

Nivel basado en competencias

Nivel basado en reglas

Nivel basado en conocimientos

¿QUÉ FACTORES CONTRIBUYEN A QUE SE PRODUZCAN?

Las personas implicadas (equipo, jefe, familia, compañeros de trabajo, etc.)

Condiciones técnicas (material, lugar, ubicación, etc.)

Elementos organizativos (fechas de entrega, alcance de la tarea, costes, etc.)

Influencias externas (época, clima, estado de ánimo, meteorología, etc.)

Para ilustrar todo esto, este autor compara los diferentes niveles en los que se producen los errores como si fueran lonchas de queso emmental. Si en nuestro entorno no hubiera errores, el queso no tendría agujeros, estaríamos ante un queso entero. Esto sabemos que es imposible porque somos humanos, por lo que nuestro queso nunca estará “libre de agujeros”, siempre existirán, y distribuidos de manera irregular.

Los agujeros son “conductos” por donde van los errores. Un error puede pasarse por alto si solo penetra en un agujero de una de las rebanadas, pues se verá mitigado. En cambio, si atraviesa varios que estén alineados en más de una loncha, podría originar una catástrofe:

Fuente de la imagen: Grupo Editorial y Comunicaciones

Esta otra ilustración que os muestro a continuación, extraída de este libro que ya os analicé en el post “El pequeño libro de las grandes decisiones: 50 modelos para el pensamiento estratégico” de la sección Libros que inspiran, muestra “(…) lo que ocurre cuando los errores se producen a tres niveles distintos y se alinean tres agujeros en el queso: 1. El piloto comete un error 2. El copiloto reacciona erróneamente 3. Mientras se intenta corregir el error, se comete otro”:

Por lo tanto, este modelo nos sugiere que los accidentes se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran.

Este modelo se aplica en el campo de la seguridad, prevención de riesgos laborales, planificación de procesos, auditorías, etc.

Como el propio Jason concluye, “nunca podremos cambiar la condición humana, pero siempre podremos cambiar las condiciones en las que las personas trabajan”. Si queréis profundizar más sobre este modelo, os recomiendo que leáis el PDF original del autor, disponible aquí (en inglés).

Como algunos habréis podido observar, la primera cuestión que os planteaba al principio del post no ha sido resuelta 😊 Esa os la dejo para que reflexionéis vosotros, aunque creo que este post que redacté hace tiempo podría ayudaros A partir de hoy preocúpate con sentido, preocúpate selectivamente

¿Te ha gustado el modelo?¿Tienes respuesta a la primera pregunta? Cuéntame, ¡estoy deseando saber!